История болезни icon

История болезни

Реклама:



Скачать 452.89 Kb.
НазваниеИстория болезни
страница1/3
Дата конвертации27.12.2012
Размер452.89 Kb.
ТипДокументы
источник
  1   2   3
1. /kardiologija-0032.docИстория болезни

Сибирский Государственный Медицинский Университет


Кафедра факультетской терапии

Зав.кафедрой профессор Карпов Р. С.


ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ




Куратор:студент гр.1910,

4 курса лечебного факультета

Заподовников С. К.

Преподаватель:

Половникова В. А.



ТОМСК - 2002

1. Ф.И.О.:

2. Время поступления: 7.10.2002 г.

3. Время выписки: -----

4. Пол: женский

5. Возраст: 56 лет

6. Национальность: русская

7. Место рождения:

8. Профессия и место работы: пенсионер, закройщик в ателье

9. Место постоянного жительства:

10. Семейное положение: замужем, два сына, дочь

11. Диагноз направления: гипертоническая болезнь

11. Диагноз при поступлении: гипертоническая болезнь: II стадия, 3 степень, риск 4 (ассоциированная ИБС: аритмический вариант (мерцательная аритмия: тахисистолическая форма, желудочковая тахисистолия); ожирение; генетическая предрасположенность;)

12. Клинический диагноз:

  • Основное заболевание: гипертоническая болезнь: II стадия, 3 степень, риск 4 (ассоциированная ИБС: аритмический вариант (мерцательная аритмия: тахисистолическая форма, желудочковая тахисистолия); ожирение; генетическая предрасположенность;)

  • Осложнения: НК IIА

  • Сопутствующие заболевания:

  1. Хронический обструктивный бронхит, фаза неполной ремиссии, пневмофиброз, эмфизема, ДН II; легочное сердце (фаза декомпенсации)

  2. Полиостеоартроз, узелковая форма, с преимущественным поражением коленных суставов и суставов кистей; остеохондроз шейного отдела позвоночника, фаза ремиссии, I стадия (стадия функциональной недостаточности).



II . Анамнез данного заболевания (anamnesis morbi):

1. Жалобы, предъявляемые при поступлении:

- Боли колющего характера в области сердца, возникают в покое, когда лежит на левом боку.

- Общая слабость, утомляемость при повышении артериального давления до 190 мм рт. ст. (систолическое)

- Перебои в области сердца

- Одышка смешанного характера, спонтанно возникающая, усиливающаяся при физической нагрузке.

- Удушье смешанного характера, возникающее ночью и проходящее в ортостатическом положении

- Отеки нижних конечностей

- Кашель приступообразный с мокротой

2. Дополнительные жалобы, выясненные при анамнезе по системам органов

а) Органы дыхания

Одышка спонтанно возникающая, смешанного характера, усиливающаяся при физической нагрузке.

Кашель частый, приступообразный; мокрота до 10-15 мл за раз, бесцветная, без запаха, утром выделяется наибольшее количество.

Кровохарканья нет.

б) Органы кровообращения

Ощущения со стороны сердца: Сердцебиение, перебои.

Боли в области сердца – возникают в покое, локализованы в проекции сердца на переднюю поверхность грудной клетки, не иррадиируют, острого характера, длительностью до 10 минут, средства для купирования боли не принимает.

Одышка смешанного характера, спонтанно возникающая, усиливающаяся при физической нагрузке.

Отеки на нижних конечностях, возникают во второй половине дня.

в) Органы пищеварения

Количество принимаемой пищи и жидкости умеренное, отдельными видами пищи не злоупотребляет, промежутки между едой около 5 часов. Ест по желанию. Аппетит снижен.

Периодическая тошнота и рвота, связанные с возникающим кашлем. Характер рвотных масс - пищевые массы, в количестве до 100 мл. После рвоты ощущает облегчение.

г) Мочевыделительные и половые органы

Мочеиспускание умеренной частоты. Моча светло-желтая, прозрачная.

д) Опорно-двигательная система

Боли в коленных суставах, периодически возникают, появляются при движении. Возникновение болей имеет сезонный характер (зимой, осенью), связано с переохлаждением. Тугоподвижность коленных суставов.

е) Нервная система

Плохо идет на контакт. Быстрая утомляемость, сон нарушен из-за возникающих приступов кашля.

3. Анамнез настоящего заболевания

В 1996 году в г. Новокузнецке при подъеме по лестнице от скопившихся на лестничной площадке газов у пациентки возникло удушье, общая слабость, ощущала сердцебиение. Была вызвана скорая помощь, но до приезда машины скорой помощи приступ прошел. Состояние больной с 1996 по 2001 прогрессирующе ухудшалось: беспокоили головные боли, ощущала общую слабость, но к врачам не обращалась.

В октябре 2001 года проходила лечение в отделении терапии городской больницы г. Асино в связи с высоким артериальным давлением (220/190 мм рт. ст.). Больную беспокоили ухудшение самочувствия, отеки нижних конечностей, перебои в области сердца, одышка смешанного характера, возникающая спонтанно и усиливающаяся при физической нагрузке. Проводилось лечение: верапамил, энап на ночь. Артериальное давление в результате лечения нормализовалось.

Сентябрь-начало октября 2002 – госпитализировалась в городскую больницу г. Асино. Больную беспокоили головные боли, ухудшение самочувствия, отеки нижних конечностей, возникающие во второй половине дня; перебои в области сердца; одышка смешанного характера, возникающая спонтанно и усиливающаяся при физической нагрузке; удушье смешанного характера, возникающее по ночам; частый приступообразный кашель с мокротой (до 15 мл за раз, мокрота бесцветная, без запаха). Артериальное давление у нашей больной в тот момент достигало 190-200 мм рт. ст. (систолическое). Был поставлен диагноз «гипертоническая болезнь». Проводилось соответствующее лечение: энап, верапамил, верошпирон, строфантин внутривенно. Состояние от проведенного лечения не улучшилось. Поэтому дочь нашей больной 7.10.2002 года привезла ее в клинику факультетской терапии СГМУ для уточнения диагноза и лечения, где в настоящее время проходит курс лечения. Поступила в клинику со следующими жалобами: боли колющего характера в области сердца, возникающие в покое во время лежания на левом боку; общая слабость, утомляемость при повышении артериального давления до 190 мм рт. ст. (систолическое); перебои в области сердца; одышка смешанного характера, возникающая спонтанно и усиливающаяся при физической нагрузке; удушье смешанного характера, возникающее ночью (проходит в ортостатическом положении); частый приступообразный кашель с мокротой (до 15 мл за раз, мокрота бесцветная, без запаха); отеки нижних конечностей, появляющиеся во второй половине дня. Поставлен диагноз: гипертоническая болезнь: II стадия, 3 степень, риск 4 (ассоциированная ИБС: аритмический вариант (мерцательная аритмия: тахисистолическая форма, желудочковая тахисистолия); ожирение; генетическая предрасположенность;). Осложнение – НК IIА. В связи с чем было назначено лечение: диета №10, контроль суточного диуреза, оксигенотерапия по 5-7 минут 4-6 раз в день; Tab. Digoxini 0,00025 по 1 таб. 1 р/д; Tab. Furosemidi 0,04 по 1 таб. 1 р/д утром натощак; Tab. Verospironi 0,025 по 1 таб. 3 р/д после еды; Ac. Acetylsalicylici 0,5 1/4 таб 1 р/д после обеда; Tab. Triazidi по 1 таб. 1р/д после еды; Tab. Egiloc 0,05 1/4 таб 1р/д утром.

В анамнезе сопутствующее заболевание: в 1993 году пациентке поставили диагноз: бронхит (было затруднено дыхание, кашель, насморк, кашель бывает и с мокротой, одышка, температуры не было). Лежала на дневном стационаре в городской больнице города Асино. Проведено лечение: гемодез, антибиотикотерапия, ингаляции, хлористый кальций, Курс - 2 недели. Лечение эффективное.

4. Общая симптоматология заболевания

Работоспособность профессиональная и житейская снижена, самочувствие плохое, температура нормальная, сон нарушен, аппетит снижен.

5. Анамнез жизни (anamnesis vitae):

Пациентка — родилась 28.03.1946 г. в прииске Артемовском Иркутской области, средний ребенок в семье (из трех детей: брат и сестра), беременность и роды проходили без осложнений, вес при рождении не знает, кормление грудью матери. Росла и развивался нормально, от сверстников не отставала. Детские болезни — корь; скарлатиной, ветрянкой, свинкой не болела. Половое созревание проходило нормально.

Окончила 8 классов средней школы, пошла работать швеей. Инфекционные болезни (гепатит, туберкулез, венерические заболевания) отрицает. Нервно-психических заболеваний не наблюдалось. С 17 лет стала работать закройщиком в ателье г. Асино. В 21 год вышла замуж. Имеет 3 детей (4 беременности, 2 аборта): 2 сына, 1 дочь. Климакс наступил в 54 года.

1. Социально-бытовой

Пациент материально обеспечен удовлетворительно, проживает в личном доме, ведет хозяйство. Питается регулярно. Вредные привычки – избыточное питание.

Туберкулез и венерические заболевания отрицает.

2. Семейный

Мать умерла 1995 году в возрасте 76 лет от инсульта. Отец умер в 1976 году в возрасте 61 года от инсульта. У мужа (61 год) – радикулит, перенес 2 инфаркта. У дочери – дискэктомия. У сестры и брата пациентки сердечно-сосудистые заболевания.

3. Аллергологический анамнез:

Не отягощен - аллергических реакций у больного и родственников не отмечалось. Все медикаменты переносит удовлетворительно.

4. Профессионально-производственные условия

С 17 лет работала закройщицей в ателье (более 30 лет). Рабочий день был не нормирован. Отдыха во время работы как такового не было. Сон около 8 часов.

Работа в закрытом помещении, дневная. Освещение рабочего помещения искусственное, воздух влажный, воздух в помещении комнатной температуры.

Положение тела при работе сидячее. Работает с тканями.


IV. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ (Status praesens).

Рост – 167 см

Вес – 104 кг

Окружность грудной клетки – 104 см

Температура тела – 36.60С

Тип телосложения – гиперстенический

Общее состояние – тяжелое

Положение – вынужденное

Выражение лица – обычное

Сознание – ясное

Поведение – адекватное

Характер – уравновешенный

Подвижность – несколько ограничена;

Пропорциональность развития – развитие пропорциональное


Состояние кожи – нормального цвета, на пальцах цианотична. Кожные сосуды: варикозное расширение вен нижних конечностей. Рубец на правой руке в области большого пальца – результат несчастного случая. Тургор кожи снижен, нормальной влажности.

Подкожная клетчатка (степень развития, отеки) развита избыточно по абдоминально-висцеральному типу, отеки голеней и стоп.

Состояние слизистых оболочек – чистые, бледно-розовые без патологических образований. Окраска склер субиктеричная.

Исследование полости рта: зубы правильной формы, белые с желтоватым оттенком, зубная формула:

3 2 1 2

2 1 2 3

3 2 1 2

2 1 2 3

Десны розовые, плотные; язык влажный, цианотичен, обложен бело-желтым налетом; зев спокоен, миндалины несколько увеличены, рыхлые.

Волосы – нормальные, седые, не жирные, не выпадают.

Лимфатические узлы – пальпируются увеличенные подчелюстные лимфатические узлы.

Шея (щитовидная железа, сосуды) – пальпируются две равных доли щитовидной железы, не увеличена, движется вместе с гортанью, поверхность – ровная; пульс сосудов шеи не выявляется. Глазные симптомы (блеск глаз, расширение глазной щели, симптомы Грефе, Кохера, Розенбаха, Штельвага, Мебиуса) – отрицательны.

Развитие скелета – развит нормально. Голова – размеры нормальные, деформаций нет

Грудная клетка – гиперстенической формы (переднезадний размер приближается к боковому), над- и подключичные ямки сглажены, межреберные промежутки уменьшены, симметричность обеих половин грудной клетки. Угол между телом и рукояткой грудины значительно выражен, эпигастральный угол больше 90 0.

Позвоночник – остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника, болей при повороте тела в области позвоночника не возникает, болевых точек не выявлено.

Суставы (конфигурация, болезненность, хруст, флюктуация) – деформированы, болезненность возникает периодически во время длительной ходьбы, хруст при сгибании суставов.

Ногти – умеренной прозрачности, прочные, «часовые стекла», «барабанные палочки».

Кости (деформация, периоститы и т. д.) – без видимой деформации

Мышечная система (степень развития, тонус, болезненность) безболезненны, тонус не изменен

Характеристика конституции по Черноруцкому: гиперстеник.

Индекс Пинье=Рост-(Окружность гр.клетки+Масса тела)=45

ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ.

ДЫХАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

1. Нос – носовые ходы нормальной проходимости, секрета нет.

2. Форма грудной клетки – гиперстеническая

3. Частота дыхания 20 движ/мин, равномерное участие в дыхании обеих половин грудной клетки, тип дыхания брюшной. Одышка смешанного характера. Запах изо рта – обычный.

4. Пальпация грудной клетки: болевые точки не выявлены, эластичность снижена, голосовое дрожание в симметричных участках не усилено.

5. Сравнительная перкуссия: над передними, боковыми, задними отделами грудной клетки в симметричных участках звук одинаковый коробочный.

6. Гамма звучности

– над задними отделами: самый ясный, низкий и продолжительный звук под лопатками; между лопатками, над ними, под лопатками - звук становится тише, короче, выше

– над передними отделами: самый ясный звук - во II и III межреберьях; в I межреберье, над верхушками - звук становится короче, тише, выше.

– в моренгеймовской ямке звук наиболее тихий


7. Топографическая перкуссия легких:

- высота стояния верхушек –3 см

- ширина полей Кренига – 6 см

- нижние границы легких – соответствуют норме

- подвижность нижнего легочного края - норма

8. Аускультация легких:

- дыхание жесткое.

- хрипы сухие, свистящие, выслушиваются в обоих половинах грудной клетки, но в левой половине лучше

- при бронхофонии на периферии прослушиваются неразборчивые звуки, что соответствует норме.

- Симптом Питре – не проводился


СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

1. Осмотр сердечной области, сосудов шеи - видимой пульсации нет.

Деформаций грудной клетки нет.

Пальпация верхушечного толчка – пальпируется в V межреберье слева на 2 см кнаружи от срединноключичной линии, разлитой, усилен.

Пульсация в яремной ямке и в области эпигастрия не определяется.

2. Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости

Левая

V м/р на 1 см кнаружи от левой ср.ключичной линии

Правая

 ребро, 2 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя

3 ребро по левой парастернальной линии

Высота правого атриовазального угла

3 реберный хрящ справа

Ширина сосудистого пучка

9 см

Длинник (сумма расст пр и лев границ с-ца от средин лин

18 см

Поперечник

16 см

3. Аускультация сердца:

Тоны: в I точке – I тон ослаблен, а в IV – не усилен, в точке Боткина-Эрба (V) – I и II тоны одинаковы. Акцент II тона на аорте.

Шумы: в точке Боткина-Эрба – изолированный систолический шум (не проводится в подмышечную область), не изменяется в положении пациента лежа на спине, на левом боку.

4. Сосудистая система

- Аорта и сосуды: видимой пульсации аорты нет, симптомы Оливер-Кардарелли и Сиротинина-Куковерова отрицательны. Перкуссия аорты – ширина сосудистого пучка 8 см.

- Крупные артерии:

- сонные, подключичные, бедренные(пульсация) - нет

- Феномен Траубе, двойной шум Дюрозье – не обнаружены.

- Периферические артерии:

- пульс на лучевой артерии – аритмичный, частота — 80 уд/мин, слабого напряжения и наполнения, на левой руке большего наполнения; стенка сосуда эластичная. ЧСС = 110 уд/мин. Дефицит пульса = 30 уд/мин. Патологические сосудистые шумы не выслушиваются.

- на тыльных артериях стоп - пульсация сохранена

- Аритмии: мерцательная аритмия. Дефицит пульса = 30 уд/мин, капиллярный пульс не обнаружен.

Артериальное давление:

Систолическое

130 мм.рт.ст.

Диастолическое

90 мм.рт.ст.

Пульсовое

50 мм.рт.ст.

- Вены: шейные вены не расширены, венная пульсация не определяется. Варикозное расширение вен нижних конечностей.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

1. Полость рта:

- зубы правильной формы, белые с желтоватым оттенком, зубная формула:

3 2 1 2

2 1 2 3

3 2 1 2

2 1 2 3
  1   2   3

Добавить документ в свой блог или на сайт


Реклама:

Похожие:

История болезни iconДокументи
1. /Могутин - Битники_ история болезни.doc

История болезни iconИнопланетяне и пришельцы
Вселенной и какую роль они играли в создании и становлении нашего человечества. Вырисовывающаяся «большая картина» не менее увлекательна,...

История болезни iconЛи Куан ю сингапурская история: из «третьего мира» – в «первый»
«Сингапурская история. Из «третьего мира» – в первый»: мгимо (У) мид россии; М.; 2005

История болезни iconDokumentacja
1. /Комарова - Болезни кошек.djvu

История болезни iconДокументи
1. /Фрай - Распространенные болезни.djvu

История болезни iconDokumentacja
1. /Ортего - Хронические болезни Ганемана.doc

История болезни iconDokumentacja
1. /Штангл - Маятник_ от болезни к здоровью.djvu

История болезни iconDokumentacja
1. /Степанова - Аллергия. От болезни к здоровью.pdf

История болезни iconDokumentacja
1. /Солопов - Астма_ эволюция болезни.pdf

История болезни iconDokumentacja
1. /Патерсон - Кожные болезни собак.djvu

История болезни iconDokumentacja
1. /Санчук - Лечим болезни ног.pdf

Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©zi.zavantag.com 2000-2013
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы